Заявка
на участие в мероприятии «Актру-ноябрь-2014г.»
МРОО «ФАСЛ НСО»
31.10.-09.11.2014г.
(заполняется Участником)
ФИО участника (спортсмена)
Дата рождения
Город, спортивный клуб
Серия и номер свидетельства о рождении (старше 14 лет – серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
Полис обязательного медицинского страхования № действителен до
Спортивная квалификация по альпинизму
Контактные телефоны (домашний, мобильный)
e-mail
Вариант прохождения смены: с проживанием в домах (13600-00 руб)
с проживания в палатках (10600-00 руб.)
Дополнительно
(аллергические реакции, травмы,
ограничения в физических нагрузках)
Дата заполнения «_____» ___________________ 2014 г.
подпись участника
Пожелания.
Просьба заполнить в электронном виде ПЕЧАТНЫМИ буквами
Заявку отправить по электронной почте на
alpfederation-nso@mail.ru